药价放开又现征兆 招标支付待市场化

医改政策综合，近日传出消息，国家发改委有意放弃药品最高零售指导价的制定权。分析人士认为药价放开将使药企获得更大定价权，对药企将构成利好。

不过，多位官员与学者直陈，目前的药价政策下，发改委制定的最高零售指导价早已形同虚设，更多是流于形式的价格审查。即使发改委放弃了价格制定权力，药企也难以享受自主定价的利好。地方卫计委的招标价格限制依然是决定药品销售价格的重要因素，对药企利好有限。

同时有业内人士认为，药品价格的市场化必须与招标采购的市场化，以及支付改革的市场化相结合才能够落地。有学者建言，应让医保部门接手招标工作，在医保支付总额确定的前提下，由市场供求关系来决定药品价格，再引入医疗福利管理业务提供商（PBM）为医保部门助力，实现招标采购和支付环节的市场化。

药价政策调整初衷

市场传闻许久的药价政策调整近日终露端倪。发改委及卫计委药政司多位官员证实，发改委领导提议放开药品最高零售指导价的制定，涉及多种不同类型包括医保目录内药品、血液制品、国家统一采购的预防免疫药品和避孕药具、一类精神和麻醉药品、专利药。尤为值得一提的是，血液制品计划于2014年底前试点放开价格管制。而医保类药品的价格方案或于11月报国务院审批，有望于2015年实施。

药品作为性命攸关的产品，其价格形成机制错综复杂。按照国家发改委药品价格管理规定，药品的价格分为三种：政府定价、政府指导价和市场调节价。药品的定价权由国家价格管理部门和省级价格管理部门分别行使，并各自制定定价目录。

不过，无论采用哪种定价方式，都需要企业申报并得到价格管理部门的批准；无论采取专家审评的定价方式，还是行政审批的方式，药品的价格跟市场供求没有直接的关系，而药品价格本应由市场决定。例如中药材价格随市场供需关系上下涨跌，但以中药材为原料的中成药价格却不能及时进行调整。

国家发改委一位不愿具名的官员透露，现行的药价管理制度存在诸多不足。“首先体现在发改委制定价格阶段。按照现有流程，药企并无权力制定上市新药销售价格。而是需把各项生产成本和费用报向发改委药价处，由该处审核通过之后盖章，之后药企方可按照经批准的销售价格上市销售新药。”前述官员表示：“发改委药价处每年要制定上万种品规的药品的价格。而现阶段该部门人力有限，审批早已流于形式。这种毫无意义的所谓价格制定，早就该取消了。”

“其次，对价格进行行政审批式的管理无疑为个别药厂抬升药价提供了寻租空间。”前述官员表示。

“第三，制定药品最高零售指导价实际上与药品集中招标采购存在功能重叠，发改委定个价，然后地方卫计委招标时候又出现另一个价，还不如不定价。此外，从已经放开价格的药品来看，其价格也未出现明显波动。”前述官员说。

此外，发改委提议放开药品价格制定也有其“无奈”之处。据了解，国家发改委从1997—2014年曾经连续30余次出招力图降低药品价格。尽管力度不小，但近年来患者药品消费额却节节攀升，同时还出现一些廉价救命药供应短缺的怪现状。在此背景下，发改委有意放开药品价格管控。

“探索新的药价管理模式是今年发改委年度工作重点。”发改委另一位知情人士透露。今年4月15日发改委会同多部委联合发布《关于印发做好常用低价药品供应保障工作意见的通知》。5月8日，发改委公布低价药目录，要求低价药取消最高零售价，改为在“日均用药费用”内企业自主定价。目前全国31个省份公布了低价药本省目录和实施方案。

与发改委有意退出价格制定相呼应的是，在近来的地方基药与非基药招标中，价格部门在药价形成过程中的作用正逐渐淡化。广东省卫计委于11月10日公布了《关于征求对广东省医疗机构药品交易规则相关办法修改意见通知》。

其中具体的修改细则为：同一药品不同厂家的全国各省中标价格和广东现行采购价等数据由原“省价格主管部门会同省卫生主管部门采集”修订为由“省卫生计生主管部门采集”；入市价由原“省价格主管部门会同省卫生主管部门制定”修改为“由省药品交易机构计算，由省发展改革部门会同省卫生计生主管部门、省人力资源和社会保障部门审核”；由原“省价格主管部门”按规定的差率计算出每一交易价格的最高临时零售价修订为由“医疗机构”根据每宗交易成交价格计算出成交品种的临时零售价格。

广东省卫计委一名巡视员分析称，此次征求意见稿淡化了物价部门在价格制定体系中的作用，初衷应是遵循国务院提出的简政放权的思路，减少政府部门的行政权力干预，发挥市场机制在药品资源配置中的决定性作用。

如何招标更市场化

“有关部门拟放权药价管制，我认为这将对整个医药市场产生深刻影响，将促使医药行业发生一些结构性的改变。”广东省卫计委巡视员廖新波表示。他同时指出，这是符合市场规律的表现，可以减少过去一味地通过行政手段去压低药价的现象，使药品价格回到正路。

不过，国家卫计委药政司一位官员则表示，药价松绑“看起来很美”，但远远没有料想的那么容易那么快。

“发改委放开最高零售价管理后，如何与医保报销制度衔接，如何与卫生部门的招标制度衔接是大问题。”上述卫计委官员称。药品价格的市场化必须与招标采购的市场化，以及支付改革的市场化相结合才能够落地。“放开药价管制后与社保支付限额政策如何配套才是难点。”该官员表示。

业内人士指出，上述问题的存在使得短期内药品价格还难以完全回归市场。

廖新波由此建议，“谁买单谁招标，既然是医保买单，那么就应由医保部门负责招标。在医保支付总额确定的前提下，各个药品实行市场化定价。目前，我们的药品招标还不是真正意义上的市场化招标。以香港政府招标为例，招标原则并非一味追求低价，而是为各个医院选择最需要、性价比最高的药物。而我国目前药物招标过于强调低价，导致不是一招就死了，就是药价越招越高。”

廖新波表示，政府不应该作为主体进行药品招标，而是应该直接放手由医保部门招标。“由医保部门负责招标，既可以绕开地方招标价的限制，使市场发挥定价作用，还可以避免药价放开后药品价格疯涨，可谓一举两得。”

复旦大学医院管理研究所所长高解春透露，药品招标从卫生部门剥离，是医改方案早已明确的既定步骤。但他也同时表示，药品招标工作非常繁杂，医保不可能全部拿下；而且有些专业性强、使用量小的特殊药物，也不可能交由医保招标。

中国医药企业管理协会副会长牛正乾也表示，医保接手药品和耗材的采购，充分体现了“谁买单谁采购”的原则，有利于药品费用控制。“一般来说，拿自己的钱给自己买东西，金钱使用效率是最高的。医保是买方，药品和耗材的提供商是卖方，买卖双方直接谈判，效果肯定会比第三方与卖方谈判效果更好——买方会有比医疗机构更强烈的议价动力，医保基金的使用效率也会相对提高。”

不过，谁买单谁点菜，这一约定俗成的规矩在我国医药流通领域却长期被忽视：医保机构作为参保人（患者）的药品团购代表，在医院药品采购环节却基本没有发言权。正因如此，尽管监管部门在药品集中招标采购政策和实施环节虽不断“出招”，但药价虚高问题却长期未能解决，甚至由此滋生出药价虚低甚至药品质量下降等诸多“副作用”。不少研究人士指出，多年实践证明，在实施医药分开改革的基础上，在药品采购中，建议体现医保机构作为付费方代表的权利，参与品种、数量和价格谈判，才能切实保证药品使用安全，增强医药控费动力。